利用者規定
入力フォーム１
入力フォーム２
申請書
プリントアウト
▼ 次の項目に必要事項をご入力ください。
1.お名前
《全角カナ》
法人名称ではなく、カード利用者の氏名をご入力ください。
姓と名前の間はスペースを入れず続けてご入力ください。
［例］シブヤタロウ
2.生年月日
《半角数字》
（西暦）
［例］1950年1月1日→19500101
3.会員番号（16桁）
《半角数字》
a
b
c
d
カード表面に印字されている16桁の数字をご入力ください。
4.カード有効期限
《半角数字》
a
／
b
カード表面に記載されている順番通りにご入力ください。
［例］
MONTH/YEAR
｢02 / 04｣ → ｢02｣/｢04｣
5.カード裏面サインパネル部分に印字されている右端3桁の数字
《半角数字》
※一部上記のデザインと異なる場合がございます。
6.カード代金支払い口座に指定されている金融機関の口座番号下4桁
《半角数字》
［例］「0123456」の場合→｢3456｣
ご入力項目にお間違いがないかもう一度ご確認ください。